姓   名

性  别

健 康状 况

贴                  照                片

文化程度

本工种工  龄

单 位类 别

身份证号码

工作单位

电 话

通讯地址

邮 编

申报作业

类别

申报操作项目

培训

考核

情况

分  类

培训起止时间

培训课时

考核成绩

补考记录

安全技术

理论

实际操作

从事本工种工作经历 （起止时间）

从事本工作三个月以上

身份证复印件粘贴处

所在单位意见

培训部门意见

  （盖 章）

年   月  日

（盖 章）

  年   月  日